医保小常识

一、松江区

1、职工医保待遇起算时间为按月开始缴纳医疗保险费的    ；职保退休人员在社保部门办妥退休手续后，自首次领取养老金的      ；起享受退休职保医保待遇。

答：次月15日，当月1日

2、以下哪些项目基本医疗保险不予支付：

答：以上都是

3、本市职工医保参保人员涉及医保部分支付诊疗项目中，对于应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按     比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

答：30%

4、2020年国家医疗保障局集中宣传月的主题是

答：打击欺诈骗保，维护基金安全

5、以下哪种情况不属于提高举报奖励标准的范围

答：举报人为定点医疗机构、定点零售药店原竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索

6、奖励对象应当自接到通知之日起    日内，由本人或受托人办理确认手续。无正当理由，逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。

答：30

二、金山区

1、国家医疗保障局对外公布的欺诈骗保举报电话是

答：010-89061396

2、下列哪一项不涉及定点零售药店及其工作人员医保欺诈骗保行为？

答：依据供需情况自助决定医保范围内药品进货数量

3、根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》有关规定，下列哪些案件各地医保监管部门需将情况报国家医保局：①已查处的涉案金额50万元以上的案件②移交公安机关的案件③可能引起舆论关注的重大案件④各地常规检查案件

答：①②③

4、国家医保局将2020年作为医保基金监管规范年，要求建立健全三项制度，三项制度包括：①行政执法公示制度②执法全程记录制度③制定检查对象制度④重大执法决定法制审核制度⑤制定选派执法人员制度

答：①②④

5、下列哪种情况发生的检查费用不能由医保基金支付

答：第三方已赔付的交通事故

6、以下哪几项关于举报有功等级的说法正确：①对查证属实的举报，市医保局根据举报证据的确凿程度和线索的价值来确定有功等级②举报由高到低共分2个有功等级③一级：提供被举报方的违法事实和线索，并提供直接证据，举报内容与违法事实相符④二级：提供被举报方的违法事实和线索，无证据材料，举报内容与违法事实基本相符

答：①③

三、青浦区

1、定点医药机构以下哪些行为违反了本市基本医疗保险管理有关规定：①擅自设立项目并纳入医保结算②分解项目收费并纳入医保结算③超出医嘱范围提供服务、收费并纳入医保结算④未经参保人员或家属同意，擅自给病人使用自费药品、自费耗材并纳入医保结算

答：①②③④

2、以下哪一项不是获得医保欺诈骗保行为举报奖励必须要满足的条件

答：提供被举报方的违法事实和线索，并提供直接证据，举报内容与违法事实相符。

3、根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定，定点医疗机构、定点零售药店擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的，将受到以下哪些处理

答：以上都是

4、定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的，市医保将给予怎么的处理:①责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用②在A的基础上，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款③情节严重的，还可以中止其1到6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格

答：①②③

5、本市职工医保门诊大病医疗登记的有效期起始日期为

答：从医疗机构开具《门诊大病登记申请单》之日起计

6、疫情期间，医保部门优化经办服务的措施包括：①大病登记由医保经办机构柜面操作，调整为医疗机构直接上传信息②放宽办理时限，延长大病登记和医保零星报销票据的受理有效期③推动医保卡、就医记录册申领“掌上办”，实现不见面服务

答：①②③

四、嘉定区

1、定点医疗机构、定点零售药店将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的，市医保将给予怎么的处理:①责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用②在A的基础上，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款③情节严重的，还可以中止其1到6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格

答：①②③

2、根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定，将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据、进行基本医疗保险费用结算的，将受到以下哪些处理

答：以上都是

3、关于对定点零售药店提供服务的要求说法正确的是

答：定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算。

4、关于职工医保个人账户资金计入描述正确的是

答：本市城镇职工基本医疗保险在职职工和退休人员（以下统称“参保人员”）个人账户计入的年龄段标准按照自然年度计算。

5、定点医疗机构、定点零售药店未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的，市医保将给予怎么的处理:①责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用②在A的基础上，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款③情节严重的，还可以中止其1到6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格

答：①②③

6、下列说法正确的是

答：同一欺诈骗取医疗保障基金行为被多个举报人分别举报的，主要奖励登记在先的举报人，但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励。

五、奉贤区

1、以下哪种情况发生的医疗费用可至医保部门报销

答;发生突发性疾病、未带参保就医凭证而在医保定点医院就诊

2、查实金额在10万元以上50万元以下（含50万）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按    、    、     、给予奖励

答：6%、4%、2%

3、居保《试行办法》中的“根据实际情况，可以惨遭使用本办法的其他人员”包括：①支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户口，且医疗保障未落实人员②本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员③本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员④持暂住证的人员

答：①②③

4、在职职工参加本市职工基本医疗保险的缴费基数按    确定

答：本人上年度月平均工资

5、根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定，参保人员变卖由基本医疗保险费用结算的药品，将受到以下哪些处理：①退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用②除A外，并可处以警告或者100元以上200元以下的罚款③情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记账结算方式1至6个月的措施

答：①②③

6、以下哪一项关于举报形式的说法是错误的

答：举报人只能选择一种形式进行举报

六、闵行区

1、定点医疗机构、定点零售药店擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的，市医保将给予怎么的处理:①责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用②在A的基础上，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款③情节严重的，还可以中止其1到6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格

答：①②③

2、根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定，对定点医疗机构、定点零售药店违反有关规定，处以罚款的，最高罚款金额是

答：10万

3、“疫情12条”提出要切实做好日常医疗保障措施，具体包括：①合理增加医保总额预算管理指标②激励家庭医生做好居民签约服务③完善“长处方”、“延伸处方”政策

答：①②③

4、医保监督检查部门开展监督检查活动时，可以采取下列哪些措施

答：以上都是

5、“双随机、一公开”是指什么？①随机抽取被检查对象②随机选派执法检查人员③随机选择检查方式和内容④及时公开抽查人员信息⑤及时公开抽查情况及查处结果

答：①②⑤

6、上海市医保服务理念是“以人为本，       ”

答：至善至诚

七、徐汇区

1、以下哪几项关于举报奖励的说法正确：①最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予以奖励②最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额③除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额④欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实、避免医疗保障基金损失的，不予以奖励

答：①②③

2、国家医保局组织开展“两试点一示范”工作，上海市是作为

答：智能监控示范点为抓手

3、查实金额在10万元以下（含10万）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按    、    、    比例给与奖励，不足500元的补足500元。

答：7%，5%，3%

4、医疗费用零星报销时，个人账户资金扣减、门急诊自负段标准和起付标准及最高支付限额，按照上面标准执行？

答：医疗费专用收据上显示的就诊日期所处医保年度

5、根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定，参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中哪些违规行为将受到相应的处罚：①将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；②用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；③通过重复就诊或伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；④变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；⑤采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的

答：①②③④⑤

6、定点医疗机构、定点零售药店以伪造或者变造的病史记录、处方、账目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的，市医保将给予怎么的处理:①责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用②在A的基础上，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款③情节严重的，还可以中止其1到6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格

答：①②③

八、长宁区

1、综合减负所涉及的年收入是指     年度的收入

答：自然

2、以下哪一项不属于打击医保欺诈骗保行为的举报方式

答：官方微博

3、举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，在举报奖励金额基础上增加      ，最高不超过10万元

答：20%

4、      召开的市政府常务会议最新修订了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，指出要加强执法衔接，确保市、区两级行政执法工作尺度一致、无缝衔接

答：2020年3月30日

5、下列人员中，有哪些人群是不可以参加居民医保的

答：退休回沪定居已参加市民社区医疗互助帮困计划的人员

6、本市市民社区医疗互助帮困计划适用范围为①支内②支疆③知青④异地安置干部

答：①②③④

九、普陀区

1、查实金额在50万元以下（含50万）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按    、    、    比例给与奖励

答：5%，3%，1%

2、职工医保综合减负自负费用累计中包括：①分类自负的费用②门急诊自负段中个人先进支付的金额③门急诊共付段中按比例个人现金支付的金额④住院起付标准以下个人现金支付的金额⑤住院起付标准以上按比例个人现金支付的金额

答：①②③④⑤

3、欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实、避免医疗保障基金损失的，可给与多少奖励

答：200元

4、参加本市城镇职工基本医疗保险并按月正常缴费的在职职工，因患大病、重病，经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力，男性满    周岁以上，女性满    周岁以上的特困人员，可申请办理完丧比照享受本人退休医保待遇。

答：50；45

5、以下哪些行为属于定点医疗机构禁止行为：①私自联网并申请结算有关医疗费用②申请结算医保范围之外的费用③发现冒用、伪造、变造医保凭证，仍让其发生医疗费用，并申请结算有关医疗费用④市级开放床位数超过核定床位数，并据此申请结算有关医疗费用⑤为参保人员进行未经批准的诊疗项目，并申请结算有关医疗费用⑥以其他不正当手段申请结算医疗费用⑦法律法规禁止的其他行为

答：①②③④⑤⑥⑦

6、如举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加     ，最高不超过10万元

答：20%

十、静安区

1、以下说法正确的是：

答：举报人办理确认手续时，应签署本人真实姓名和填写身份证号码，委托他人办理的，受托人还应当同时提供举报人授权委托书、举报人和受托人真实姓名和身份证号码。

2、以下说法正确是有：①特别重大案件，经医疗保障部门集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过9个月②对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕③情况复杂的，经办案机构负责人批准后，可以延长至3个月内办结④特别重大案件，经医疗保障部门集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月

答：②③④

3、下列哪几项涉及《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》中适用的定点零售药店及其工作人员医保欺诈骗保行为：①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出③为非定点医药机构提供刷卡记账服务④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的

答：①②③④

4、职保人员个人当年账户不可支付下列哪项费用

答：住院费用

5、下列人员中，有哪些人群是可以参加居民医保的？①非在校学生、在园（所）幼儿②20岁以下，因残疾辍学的人员③无医疗保障的引进人才配偶④西藏班、新疆班；插班的西藏高中生

答：①②③④

6、以下说法不正确的是

答：定点医疗机构应当根据参保人员的经济状况，选择诊疗项目，确定用药范围。

十一、虹口区

1、以下哪一项涉及医保欺诈骗保行为：

答：医疗保障经办机构工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续

2、新生儿可中途参保，在办理登记缴费后，居民医保待遇享受起始时间为

答：自出生之日起

3、定点医疗机构、定点零售药店有下列哪些行为之一的，市医保应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1到6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格①擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的②以伪造或者变造的病史记录、处方、账目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的③将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的④采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的

答：①②③④

4、以下哪几项关于举报奖励金计算方式的说法错误：①查实金额在10万元以下（含10万元）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按7%，5%，3%给予奖励，不足1000元的补足1000元②查实金额在10万元以上50万以下（含50万）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按6%，4%，2%给予奖励③查实金额在50万元以上的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按5%，3%，1%给予奖励④最高奖励金额不超过15万元

答：①④

5、目前，本市纳入“互联网＋”医疗服务试行的机构有（ ）家

答：8家

6、下列哪一项不涉及参保人员医保欺诈骗保行为

答：参保人就诊后由家属代为办理结账

十二、宝山区

1、本市职工医保参保人员转为参加本市居民医保，原职工医保账户内有剩余资金的人员，以下哪种说法是正确的

答：资金留在职保账户但不可使用

2、对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起     个工作日办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结，特别重大案件的，原则上不超过6个月。

答：30

3、以下《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关实时监测说法不正确的是

答：临时改变其门急诊基本医疗保险费用记账结算方式的，不必通知参保人员

4、下列哪一项不涉及定点医疗机构及其工作人员医保欺诈骗保行为

答：因治疗需要，经参保人员或家属同意后为参保人员使用医保范围以外的药品

5、关于《上海市基本医疗保险监督管理办法》适用范围以下哪种说法是正确的

答：以上都对

6、根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》以下哪种情形需要重新确定定点资格

答：以上都是

十三、黄埔区

1、受新冠肺炎的疫情影响，在确保参保人员医疗保险待遇水平不降低、保证医疗保险制度平稳运行的前提下，2020年暂将职工医疗保险单位缴费率下调     个百分点。

答：0.5

2、为做好疫情防控工作，市医保局印发《关于进一步推动本市疫情防控和日常医疗保障的若干政策措施》，即“抗疫12条”，其中规定，对确诊及疑似患者发生的医疗费用，由    、    、   、   

   等分别承担？①基本医保②大病保险③医疗救助④财政⑤个人自负

答：①②③④

3、举报奖励分为几个有功等级

答：3个

4、关于打击医保欺诈骗保行为的举报方式，说法正确的有：①举报人可采用书信、电子邮件、传真、电话、网站等形式进行举报②举报人只可通过一种举报渠道进行举报③举报人只能向本市各级医疗保障部门进行举报④举报人可实名举报，也可匿名举报

答：①④

5、定点医疗机构、定点零售药店未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的，市医保将给予怎么的处理:①责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用②在A的基础上，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款③情节严重的，还可以中止其1到6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格

答：①②③

6、就医关系在本市的人员社保卡或医保卡报损、报失期间哪些费用可以申请报销？①发生的急诊医疗费用②就医时发现社保卡或医保卡损坏的，当日发生的门诊大病医疗费用③75周岁及以上老人的门诊医疗费用④三级定点医疗机构的门诊医疗费用

答：①②③

十四、杨浦区

1、定点医疗机构、定点零售药店未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的，医保部门应当对其作出以下哪项处理？

答：以上都是

2、疫情期间，本市出台慢病长处方政策，规定经医师评估符合要求后，门诊慢病患者最多可一次性开具多长时间的用药？

答：3个月

3、以下哪些属于本市职工医保恶性肿瘤门诊大病的治疗项目：①同位素治疗②介入治疗③腹透治疗④放射治疗⑤中医药治疗

答：①②④⑤

4、有关医疗保险费用管理说法正确的是

答：以上都对

5、医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后的多少时间内提出是否立案调查的意见？

答：15个工作日

6、本市职工医保缴费年限由哪几个部分组成？①实际缴费年限，即自《医疗保险办法》实施后（2001年1月1日）职工实际缴纳基本医疗保险费的年限②视作缴费年限，即1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月至《医疗保险办法》实施前，个人所缴纳的基本养老保险的年限③职工失业期间领取失业金的年限④符合本市土地被征用补偿有关规定予以社会基本保障补偿的年限

答：①②④

十五、崇明区

1、灵活就业人员未按规定连续缴纳基本医疗保险超过三个月的，需连续缴费满几个月后方可享受基本医疗保险待遇。

答：6个月

2、“疫情12条”提出要贯彻落实疫情防控支持政策，具体包括：①做好疫情防控药品耗材的采购供应保障②对确诊和疑似患者的医疗费用，实施综合保障③全力支持企业抗疫情、稳发展

答：①②③

3、院前急救医疗费用参照      级医疗机构的门急诊支付标准审核报销

答：一级

4、本市职保门诊大病不包括以下哪种治疗项目

答：高血压患者的治疗

5、参保人员在本市医疗保险定点医疗机构，同一医保年度内门、急诊医疗费用累计     万元以上的，本市医疗保险管理部门将对费用进行后台审核

答：2.5

6、以下哪一项关于举报奖励金计算方式的说法是错误的

答：最低奖励金额不低于1000元，不足1000元的补足1000元

十六、上海市医疗保障局

1、心脏起搏器最高支付限额为

答：25000元

2、冒用他人基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的，根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》规定，将受到以下哪些处理：①退回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用②除A外，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款③情节严重的，处以2000以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记账结算方式1到6个月的措施

答：①②③

3、职工医保门诊大病每次登记有效期限为

答：6个月

4、举报医保欺诈骗保行为的奖励奖金最高奖励金额为     元

答：10万

5、居保参保人员一次转院的医疗机构原则上限1所。门诊转院证明自开具之日起，有效期为     个月

答：6

6、根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条的规定，对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的，罚款数额标准如何确定：①违规结算金额10万元以下的，处以3000元以上1万元以下的罚款；②违规结算金额10万元以上30万元以下的，处以1万元以上5万元以下的罚款；③违规结算金额30万元以上的，处以5万元以上10万元以下的罚款

答;①②③